从“4+7”城市试点，到第二轮全国集采的展开，药企、医院和医师意识到，带量收购方针将成为未来我国医改的“新常态”。八点健闻看望发现，面对相同方针，不同区域、不同医院也出现出不同的状况。有的简直没有感遭到冲击，有的医院和医师都感到压力巨大。
从本年4月起，第二轮全国药品带量收购连续在各省区落地，而新一轮国家集采也正拉开序幕。据E药经理人报导，国家医保局近来在上海举行会议，据分析，此次会议很或许是第三轮集采酝酿的重要信号。
在曩昔一年多时刻里，药品带量收购无疑是对医院和医师集体影响最大的工作之一。这在部分欧美国家和我国香港区域已施行多年、当地医师习以为常的方针，对我国内地的大部分医师来讲，是一个改动传统用药习气，乃至某种程度上改动收入结构和影响医患联系的严重改动。
每逢新旧形式转化，不免遭到惯性的影响。处方习气忽然改动，以往了解的药品被生疏的药品替代，医师即将面对极大的不确定性——患者的承受度和带量收购药品的临床作用。依据过往信息，医师的对立、患者的不了解，在带量收购开端履行时尤为激烈。（详见八点健闻《“4+7”药品集采余波：发生在医患终端的“意外故事”》）
一年多来，带量收购不只仅停留在试行阶段，第一轮的完全履行，基本完结了主管部分的初衷（到上一年12月底，25个中选药品“4+7”试点区域均匀收购履行发展为183%，中选药品占同通用名药品收购量的78%）。“4+7”扩围和第二轮全国集采的展开，使药企、医院和医师意识到，这一方针将成为未来我国医改药品收购方针的“新常态”。
而在面对相同方针时，不同区域、不同医院也出现出了不同的反响和特色。
八点健闻此前看望了北京、上海、深圳等地多个医院，发现医院的不同反响源于带量收购前各大医院本身的革新状况：药品革新比较完全、药占比较低，医师的收入和药品挂钩少的医院，简直没有感遭到巨大的冲击；而以往在药品革新方面几无发展的医院，不只医院在履行层面比较吃力，医师感遭到的压力也相同巨大。
打破医师旧的用药习气，刻画新的行为形式需求时刻。下一步，带量收购方针施行应该要点考虑怎么下降和消除医师们的不确定感。
△ 图片来自：yestone
“药品那么廉价，质量牢靠吗”
2019年3月份，“4+7”城市之一的深圳，开端施行带量收购方针。香港大学深圳医院（下文称港大深圳医院）也在此列。这所由深圳市政府出资建成，引入香港大学办理形式的医院于2012年7月试营业，并于2017年提升三甲。不同于传统的内地公立医院，港大深圳医院设有董事会、监事会和医院办理团队，从建院之初便施行职工年薪制，职工收入和药品并不挂钩（医院药占比一向控制在20%左右）。
药品带量收购方针甫一施行，部分职工对新收购形式的药效和药品质量发生疑问：一些药之前从未运用过，作用怎么？药品那么廉价，质量牢靠吗？共同性点评真能确保药品的质量吗？
港大深圳医院药学部总经理梁镇垣曾在香港医管局总部任职，统筹药品带量会集收购。他谈到，在香港医管局开端选用会集投标收购方针时，香港市民也有相同的疑问。
香港公立医院运用的全部药品、耗材和设备的投标收购，都由医管局总部及部属的 7 个医院联网（相当于医管局的分区行政机构）共同施行。在药品方面，医管局办理及保护一个超越 3000 多种通用名的药品目录，施行药品的全球投标收购，报标价格厂家一般参阅欧美、澳大利亚及亚太区域等的收购价格。
香港特区的药品带量收购，底子意图是下降药价，尤其是在原研药专利过期后促使其降价，一同也在香港各公立医院的医治行为和药品耗材收购之间设置一个防火墙。但在方针施行初期，也面对“药品质量是否能确保”等重重质疑。
梁镇垣回想，2005年，他尚在香港医管局任职时，曾目击医管局经历过一次药品收购的言论危机。那一年，香港公立医院比较常用的一种下降胆固醇的药品，专利已过期，但价格仍然高企不下。医管局对这种药品施行了全球公开投标，挑选了另一种经过共同性点评、但价格低许多的药品，终究省下了4000万港元。外界却不了解，质疑药效和安全性，医管局不得不专门举行发布会对此进行弄清。
“在曩昔十几年，这类质疑（带量收购的药品质量是否牢靠）在香港简直消失。在临床实践中，香港的医师逐步发现大多数经过‘共同性点评’的药品，安全性是牢靠的，逐步对‘共同性点评’建立了信赖感。” 梁镇垣说。
在港大深圳医院，梁镇垣带领药学部的成员，不断地给各个科室讲课，让我们了解收购新规，一同要求医师在运用带量收购药品的过程中，将不良反响及时上报。“将不良反响上报是医院的职责，协助国家计算经过共同性点评的药品，在临床运用中的状况。” 梁镇垣解说。
“带量收购前后，没什么差异”
在对北京多家公立医院的调研中，发现一个古怪的现象，一些大型公立医院并没有带量收购的目标压力，反倒有开药的自在裁量权。
以阜外医院为例，这家心血管专科在全国名列前茅的三甲医院，80%到90%的患者都来自外地，他们来到阜外医院就医只为拿医师处方，后续的长时刻用药都是在当地医院开。阜外医院心内科一位主治医师谈到，在他们科室带量收购药和对应的进口药都能开，科室没有专门作出约束。
医师原则上是依据药品的作用开药，优先开作用较好的，大多数时分，医师会开某种安全性经过长时刻临床验证的进口药，假设某种药关于患者的作用欠安，会考虑换拷贝药。
另一家公立三甲医院（清华长庚）一位内分泌科的医师谈到，在施行带量收购今后，医院并没有强制必定要给患者开多少国产药。初度用药的患者，医师会优先开国产拷贝药；假设患者本身吃的是进口药，医师会问要不要换成带量收购目录里的药，患者赞同就换。
一位内部人士泄漏，北京市的带量收购用药量，不是依照目标下放给每个医院，而是依据全市各大公立医院的门急诊用药量做测算，只需门急诊量不下降，带量收购的药品用量天然能完结，乃至还或许过量。
北京市各大公立医院履行带量收购方针的顺利，源于几年前北京市采纳的一系列革新。2017年，北京施行医药分隔归纳革新，各大公立医院严控药品收购，遵从药品“一品两规”，即一种药品，医院只能进一个进口药和一个国产拷贝药。
别的，跟着公立医院薪酬革新的推动，医师收入与药品脱钩，也减少了医师开药时的本身利益考量，揉捏了灰色收入空间，全部按规则履行。而分级医治的施行，则使得慢病用药首要会集在一级医院而不是三级医院。
首都医科大学隶属北京佑安医院是一家以感染、流行症医治为主的三甲医院，乙肝医治是医院多年来的传统项目。该院感染科主任张晶提及带量收购，感觉没什么改变，由于几年前他们就挑选了正大天晴出产的恩替卡韦。带量收购之后，运用的仍是相同的药，只不过价格更低了。2019年11月份，他们就提前完结了带量收购的用药目标。
现在国内乙肝用药恩替卡韦首要有两种：一种是进口的博路定，2006年进入我国市场，最早的价格是一个月的用量（28片）1000元，长时刻以来是乙肝患者的仅有挑选。2010年博路定专利到期后，国内拷贝恩替卡韦连续上市了十几种，首仿药是正大天晴的润众。润众和原研药博路定在化学结构上有必定不同，但在生物等效性上共同。据张晶回想，早在四五年前，北京区域公立医院药品施行一品两规时，佑安医院在十几种恩替卡韦拷贝药中恰恰挑选了后来入围第一批带量收购的正大天晴润众。最初，患者的确存在疑问，问得最多的便是“药是否牢靠”，张晶解说：“药物是经过共同性点评的，好的药物才会在北京推，在全国推。”
在这几年的临床实践中，张晶调查，患者运用拷贝药，没再次出现过病毒数量的反弹。医师们对药品了解之后，就开端引荐价格更低价、安全性可以确保的拷贝药，逐步培育起了患者的用药习气。
“我手里的患者，只要不到10%用的是博路定。大部分都是一般老百姓，他们仍是信赖医师的引荐。”张晶说。
北京周边另一个省的流行症医院，在药品引入上就较为随意，医院和医师的收入大部分来自药品回扣，引入了至少十个国内厂家出产的恩替卡韦。假设在这种状况下，施行带量收购，难度就会加大。
必定要经过一段困难期
作为“4+7”的4个直辖市之一，上海的带量收购方针履行与北京比较，显得较为困难。
一位医保部分人士泄漏，2019年3月份方针开端施行的时分，上海许多医院的医师并没有运用带量收购目录中的药品。一向到六七月份，大部分公立医院都没有完结预订方案。随后，市纪检委找公立医院院长和药剂科主任说话，严峻指出，假设年末没有完结任务，院长应当问责。
为推动医院履行带量收购方针，上海医保局采纳了一项办法：依据一家医院上一年的医嘱信息中某种药品的用量，来规则其当年有必要完结的带量收购目标。比方一家医院上一年开出了10万片恩替卡韦，本年就要完结7万片价格为0.6元一片的恩替卡韦的带量收购。
以往医保部分每年会在年头把医保总额拨交给医院，现在年头给医院付款时，会把带量收购药品的额度扣下，直接给到药厂，医院从药厂拿药，不必就自担丢失。
与此一同，假设一个医师的带量收购药品用量没有完结——仍以恩替卡韦为例，假设该医师上一年开了1000粒，理论上本年可以开出700粒带量收购种类——上海市纪检委就会约谈这个医师，让他证明自己没有拿回扣。
这些行政行动马到成功。
上海市的一些医院马上暂停收购本来价格较贵的药品，只开带量收购的种类。在另一些医院，是将带采药品和对应的进口药按份额分配，但医师看不到可开药品的余量。“有的时分上一个患者开不出进口药，下一个患者又能开出来，说不准。”
有些患者需求开进口药时，会赶在月初，这时能开出的几率高一些。
还有的医院是给不同医师和患者设置不同的权限。比方进口抗乙肝病毒药博路定，只要副主任/主任以上的医师可以开（体系设定）。当患者常常运用带量收购的恩替卡韦无效之后，有权限的医师可以给患者开博路定。在某些心内科的用药中，一些特别患者的社保卡有权限可以开出进口的立普妥，一般社保卡则开不出。
上海市某三甲医院一位神经内科医师泄漏，在方针履行初期，有的患者开不到进口药，排队的时分会起哄，乃至一同叫骂；一些患者开到带量收购药，会自己找其他途径买进口种类。医师明显地感觉到，开药比起之前要花更多时刻，由于要对患者做解说（为什么不能开进口药）。
一位业内人士以为，上海市是医药市场化比较充沛的当地，也是公立医院医药糜烂的高发区域，药品的回扣收入是一些医师收入的重要组成部分。假设医师的薪酬革新跟不上，履行带量收购必定要经过一段困难期。
消除医师顾忌，要害在拷贝药共同性点评
在医师收入和药品不挂钩的区域，医师最忧虑的问题是“那些价格低价的带量收购药品质量是否得到确保”？
南边医科大学南边医院感染内科暨肝病中心医师刘智泓以为：“这是让医师和患者最忧虑的工作。带量收购的药物仅仅有共同性点评，但没有一些实在国际的数据去证明研讨药品的质量是否有问题。”
从患者视点来看，作用跟药品质量必定有联系，可是除药品质量之外，还和心思因素相关。当一种药从价格昂扬的进口药，忽然换成廉价的国产药，患者有一种“廉价没好货”的心思暗示，这也会影响作用。而大部分进口药之所以价格高，是和药企的本钱赢利相关，而不是质量。
在这种状况下，客观验证拷贝药和原研药等效的办法极为重要。
一位医保部分的人士以为，在我国经过共同性点评的药品现已比未经过共同性点评的质量好了许多，可是共同性点评做出来的是生物等效性，不等于临床等效性。生物等效性和临床等效性现在还不能配对。
上述医保人士对比了一些经过共同性点评药品的数据，比方格列美脲，和原研药放在一同做生物等效性实验，24名受试者的曲线拟合，简直类似。但生物等效性不等于临床等效性。实验期内，医院会收集药物不良反响数据，可是没有很好的办法收集临床作用数据，由于需求投入很多人力物力去做随访。假设要把一个药物的临床等效性数据做出来，所需本钱极高。
王晨 吴靖 吴晔婷|撰稿
王晨｜统筹
刘冉|责编
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